Tinjauan teori HNP (Hernia nukleus pulposus)

HNP (Hernia Nukleus Pulpopus)

Dikesempatan kali ini saya akan share istilah yang mungkin banyak sudah mendengar atau belum mengetahui istilah yang satu ini, saya akan membahas satu persatu apa yang dimaksud dengan HNP?

 Pengertian

 Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh). ( Doenges, 1999).

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam anulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. ( Smeltzer, 2001).

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus. ( Rasjad, 2003).

Herniasi adalah suatu proses bertahap yang ditandai dengan serangan-serangan penekanan akar syaraf (yang menimbulkan berbagai gejala dan periode penyesuaian anatomik). ( Price, 2005).

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa yang dimaksud dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh proses degeneratif atau trauma yang ditandai dengan menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus yang menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi  nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).

Penyebab

beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1.  Riwayat trauma
2.  Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.

3.  Sering membungkuk.

4.  Posisi tubuh saat berjalan.

5.  Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6.  Struktur tulang belakang.

7.  Kelemahan otot-oto perut, tulang belakang. 

Lokasi Terjadinya Hernia Nukleus Pulpopus

Hernia Nukleus Pulpopus dapat terjadi pada beberapa tempat diantaranya:

1. Ruang lumbal I ke ruang lumbal II (L1-L2)

2. Ruang lumbal II ke ruang lumbal III (L2-L3)

3. Ruang lumbal III ke ruang lumbal IV (L3-L4)

4. Ruang lumbal IV ke ruang lumbal V (L4-L5)

5.  Lumbal V ke ruang sakrum I (L5-S1)

Manifestasi Klinis

1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.

2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai dengan distribusi akar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin atau membungkuk.

3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.

4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena spasme otot lumbal yang hebat.

5.  Mobilitas gerakan tulang berkurang. Pada stadium akut gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang.

6.  Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau bokong.

7.  Uji menurut Lasque-leg Raising (SLR). Tes ini akan menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.

8.  Tes tegangan saraf femoral. Pada herniasi diskus vertebra L-3/4, fleksi pada sendi lutut secara pasif dalam posisi telungkup akan menyebabkan nyeri pada paha bagian depan.

9.  Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan refleks dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf.

Klasifikasi Hernia Nukleus Pulpopus

1.HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

2.HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas ada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena  menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .

 Proses Penyembuhan Hernia Nukleus Pulpopus

1.      Fase hematoma: Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi punggung pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi punggung.

2.      Fase proliferasi/ fibrosa: terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar punggung sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

3.      Fase Pembentukkan Kalus: Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.

4.      Fase Osifikasi: Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.

5.      Fase Remodeling: Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang (Rasjad, 1998 : 400 ).

Komplikasi

1. Kelemahan dan atropi otot

2. Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3. Kehilangan kontrol otot sphinter

4.  Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5.  Perdarahan

6.  Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

Faktor yang mempercepat penyembuhan Hernia Nukleus Pulpopus

1. Asupan darah yang memadai,

2. Nutrisi yang baik,

3. Tidak bmengangkat beban berat terlebih dahulu,

4.  Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D.

Faktor yang menghambat penyembuhan Hernia Nukleus Pulpopus

1.Trauma berulang

2.Kehilangan massa tulang

3.Immobilisasi yang tak memadai

4.Rongga atau jaringan diantar fragmen tulang

5.Infeksi

6. Usia

7.  Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1.  Foto rontgen spinal : Memperlihatkan adanya degeneratig pada tulang belakang / ruang interverbralis atau mengetahui patologi lain (tumor, ostaomilitis).

2.  Elektromiografi : dapat melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal terutama yang terkena.

3.  Venogram epidural    

4.  Fungsi lumbal  : Mengetahui adanya infeksi dan darah.

5.  Tanda leseque (tes mengangkat kaki lurus keatas).

6.   Mendukung diagnosa awal dari herniasai diskus intervertevralis ketika muncul nyeri pada kaki pesterior.

7.   Scan CT: Dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protursi diskus intervertebralis.

8.   MRI : Pemeriksaan noninvasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak serta dapat memperkuat bukti adanya herniasi secara spesifik.

9.    Mielogram : Mungkin normal atau memperlihatkan penyempitan dari ruang diskus, menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

Penatalaksanaan medik

a.       Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan.

b.      Prosedur pembedahan.

1.      Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.

2.      Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.

3.      Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.

4.      Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan.

5.      Traksi lumbal yang bersifat intermitten. (Smeltzer, 2001).

6.      Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.

c.       Fisioterapi

     Ini adalah istilah salah satu tindakan operatif pada kasus diagnosa HNP , Mulai dari defenisi dan hal hal lainnya saya akan mencoba untuk share .

Microendoskopic- Disectomi (MED)

Definisi

Microendoskopic- Disectomi adalah tindakan bedah pada kelainan penekanan saraf tulang belakang dengan menggunakan kamera dengan sayatan minimal kira2 1-1,5 cm. Tehnik Minimally Invasive Spine Surgery/ Operasi Minimal Invasif /Microendoskopic-Disektomi (MED) dimulai sejak tahun 1995, dan sudah berkembang  pesat, saat ini di pasaran banyak metode tehnik utk MED, salah satunya adalah ENDOSPINE system yang diciptakan oleh Dr Destandeau dari Perancis. Kelebihan tehnik MED dengan ENDOSPINE sangat menguntungkan buat pasien seperti;

1.      Sayatan kecil,

2.      Kosmetik lebih baik,

3.      One day care,

4.      Aktif bekerja kembali lebih cepat,

5.      Tak perlu alat bantu,

6.      Perdarahan operasi minimal,

7.      Aman

Persiapan untuk pelaksanaan operasi sama seperti operasi lainnya;  Lama operasi 1 jam, Jenis pembiusan dengan general atau spinal. Tehnik ini bisa untuk kelainan HNP dan Spinal stenosis lumbal. Tehnik ini tidak memasukkan alat atau implant pada tulang belakang.

Etiologi

1.      Arthritis degeneratif (osteoarthritis) terjadi pada sesorang yang berumur 50 tahun & yang berumur tua.

2.      (bantalan tulang pinggul) menipis. Tulang kemudian bergesekan sehinggaterjadi nyeri dan kekakuan

3.      patah-patah tulang dari sendi pinggul

4.      Rheumatoid arthritis. Penyakit autoimun dimana membrane synovial menjadi meradang, menghasilkan cairan synovial terlalu sedikit dan kerusakan tulang rawan artikular yang menyebabkan rasa sakit dan kekakuan

5.      Kematian (aseptic necrosis) dari tulang pinggul

6.      Deformitas kongenital

7.      Necrosis tulang pinggul dapat disebabkan oleh patah tulang dari pinggul

8.      Obat-obat (seperti alkohol atau prednisone dan prednisolone)

9.      Penyakit-penyakit (seperti systemic lupus erythematosus)

10.  Kondisi-kondisi (seperti transplantasi ginjal)

 Manifestasi Klinis

1. Nyeri punggung yang menyebar ke ekstremitas bawah.
2. Spasme otot.
3. Peningkatan rasa nyeri bila batuk, mengedan, bersin, membungkuk, mengangkat beban berat, berdiri secara tiba-tiba.
4. Kesemutan, kekakuan, kelemahan pada ekstermitas.
5. Deformitas.
6. Penurunan fungsi sensori, motorik.
7. Konstipasi, kesulitan saat defekasi dan berkemih.
8. Tidak mampu melakukan aktifitas yang biasanya dilakukan.

 Komplikasi

1.     terhentinya aliran darah (edema area operasi, pembentukan hematoma), hipovolemia.

2.      trauma (spinal) berhubungan dengan kelemahan temporer dari kolumna spinal, kesulitan keseimbangan, perubahan dalam koordinasi otot.

3.      Pola nafas inefekif behubungan dengan obstuksi / edema trakeal, bronkial, penurunan ekspansi paru paru, nyeri.

4.      Gangguan rasa nyaman : nyeri behubungan dengan tindakan pembedahan, edema, inflamasi.

5.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromoskular, keterbatasan akibat kondisi, nyeri.

6.      Gangguan eliminasi fekal : Konstipasi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area bedah, imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi syaraf, stres emosi, kurang privasi, perubahan / pembatasan masukan diet.

7.      gangguan eliminasi urine : retensi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area operasi, kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur.

Dari beberapa komplikasi yang ditampilkan diatas, tentunya dokter penanggung jawab / operator (DPJP) akan mempersiapkan semuanya, dari pemeriksaan penunjang pasien, dengan dokter konsulan yang pastinya dengan dokter anastesi dan dokter spesialis lain misalkan dr spesialis jantung dan spesialis penyakit dalam, dalam hal ini diharapkan bertujuan untuk meminimalisir komplikasi yang ada, tentunya dari segi psikis pasien diharapkan positive thinking dan ada kemauan untuk sembuh, berfikir positif seperti ini juga akan bisa membantu masa pemulihan post  operatif.
di rumah sakit Khusus orthopedi di surabaya, tindakan operatif dan kasus pasien seperti diatas sering dijumpai, tentunya dengan difasilitasi alat yang memadai tindakan modern seperti diatas bisa dikerjakan oleh dokter spesialis orthopedi yang berpengalaman.

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hernia Nukleus Pulpopus

Pengkajian

1.      Anamnesa

a.       Data biografi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, suku bangsa, status perkawinan, sumber biaya, sumber informasi.

b.      Riwayat kesehatan masa lalu: Riwayat kecelakaan, Dirawat dirumah sakit, Obat-obatan yang pernah diminum

c.       Riwayat kesehatan sekarang: Alasan masuk rumah sakit, Keluhan utama, Kronologis keluhan

d.      Riwayat kesehatan keluarga: penyakit keturunan

e.       Riwayat psikososial: Orang terdekat dengan klien, Interaksi dalam keluarga, Dampak penyakit terhadap keluarga, Masalah yang mempengaruhi klien, Mekanisme koping terhadap penyakitnya, Persepsi klien terhadap penyakitnya, Sistem nilai kepercayaan :

f.       Pola kebersihan sehari- hari sebelum sakit dan selama sakit: Pola nutrisi, Pola eliminasi, Pola Personal Hygiene, Pola Istirahat dan Tidur, Pola aktifitas dan latihan, Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.

Dasar Data Pengkajian Pasien

a.       Aktifitas

Keterbatasan/ kehilangan pada fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, punggung itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri).

b.      Sirkulasi

1)      Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah)

2)      Takikardia (respon stress, hipovolemia)

3)      Penurunan/ tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera; pengisian kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena.

4)      Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.

c.       Neurosensori

1)      Hilang gerakan/ sensasi, spasme otot

2)      Kebas/ kesemutan (parestesia)

3)      Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit ) Spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.

4)      Agitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain)

d.      Nyeri/ kenyamanan

1)      Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang pada imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf

2)      Spasme/ kram otot

e.       Keamanan

1)      Laserasi kulit, avulsi jaringan, pendarahan, perubahan warna

2)      Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

f.       Penyuluh/ pembelajaran

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1)      Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis punggung

2)      Scan tulang, tomogram, CT-scan / MRI: Memperlihatkan punggung dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

3)      Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi punggung atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

4)      Kreatinin: Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Diagnosa keperawatan

a.       Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (punggung)

b.      Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi/ immobilisasi

c.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak ada kuatnya pertahanan primer: kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkugan, prosedur invasif, traksi tulang

Intervensi dan evaluasi keperawatan

Dx. 1 Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (punggung)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam trauma dapat berkurang atau tidak terjadi

Kriteria hasil : mempertahankan stabilitas dan posisi pumggung

Intervensi:

Mandiri

a. Pertahankan tirah baring/ ekstremitas sesuai indikasi

R/ meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/ penyembuhan

b. Sokong punggung dengan bantal/ gulungan selimut

R/ mencegah gerakan yang tak perlu dan perubahan posisi

c. Pertahankan posisi/ integritas traksi

R/ traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang punggung tulang

Kolaborasi

Kaji ulang foto/ evaluasi

R/ memberikan bukti visual mulainya pembentukan kalus/ proses penyembuhan untuk menentukan tingkat aktivitas

Evaluasi : Trauma tidak terjadi

Dx 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi/ immobilisasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau terkontrol.

Kriteria hasil :

a. Nyeri berkurang atau hilang

b. Skala nyeri 1

c. Klien menunjukkan sikap santai

d. Klien dapat mendemonstrasikan tehnik relaksasi napas dalam

e. TD : 120 /90 mmHg

f. N : 60-80 x/mnt

g. S : 36-37 ^oC

h. P : 16-20 x/mnt

Intervensi :

Mandiri

a. Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

R/ Peningkatan nadi menunjukan adanya nyeri

b. Evaluasi skala nyeri, karakteristik dan lokasi

R/ Mempengaruhi pilihan keefektifan intervensi

c. Atur posisi kaki yang sakit (abduksi) dengan bantal

R/ Meningkatkan sirkulasi yang umum, menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot

d. Ajarkan dan dorong tehnik relaksasi napas dalam

R/ Dengan tehnik relaksasi dapat mengurangi nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi berikan obat sesuai program

R/ Diberikan untuk menurunkan nyeri dan / spasme otot

Evaluasi : Klien menunjukkan nyerinya hilang/ berkurang

Dx. 3 Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak ada kuatnya pertahanan primer: kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkugan, prosedur invasif, traksi tulang

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam resiko infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

a. Balutan luka bersih

b. Tidak ada rembesan

c. Tidak ada pembengkakan pada pemasangan infus

d. Warna urine kuning jernih

e. Leukosit dalam batas normal (5000-10.000 ul)

f. TD : 110/70- 130/90 mmhg

g. N : 60-80 x/mnt

h. S : 36-37 ^oC

i. RR : 16-20 x/mnt

Intervensi :

Mandiri

a. Ukur tanda-tanda vital setiap 8 jam.

R/ Dapat mengetahui peningkatan suhu secara dini merupakan indikasi adanya infeksi.

b. Observasi sekitar luka terhadap tanda-tanda infeksi

R/ Mengidentifikasi timbulnya infeksi

c. Lakukan perawatan luka setiap 1 hari sekali

R/ Dapat mencegah kontaminasi silang dan menghindari dampak infeksi yang lebih dalam

d.Lakukan perawatan kateter setiap hari

R/ Mencegah mikroorganisme masuk kea alat invasife

e.Ganti kateter setiap 1 minggu sekali

R/ Mencegah terjadinya infeksi

Kolaborasi

Kolaborasi terhadap pemeriksaan laboratorium (leukosit, led)

R/ Lekositosis menandakan proses terjadinya infeksi

Evaluasi : Infeksi tidak terjadi

Keep healthy, be positive thinking !!